Cementering av zirkonia – Vilket cement och vilken förbehandling är bäst?

Christel Larsson

Under en lång period var frågan om cementering mycket enkel för oss i tandvården. Vi arbetade i princip med bara en typ av konstruktioner –mk – och cementerade fast dem med zinkfosfatcement!
Det är ett väl beprövat cement och en traditionell teknik som bygger på makromekanisk retention mellan en preparation med god retention (höjd och konvergensvinkel) och en konstruktion med god passform.
När det gäller cementering idag skulle man kunna använda det gamla uttrycket ”Det är mycket nu”. Det finns flera olika typer av material, ännu fler cement, och handhavandet kan vara komplext med flera olika steg.

Vilket cement bör man använda?
För keramer som porslin och glaskeramer har en adhesiv cementeringsteknik som bygger på mikromekanisk och kemisk retention alltid varit standard.
En god bindning mellan konstruktion-cement-tand ger god retention och marginal anslutning men bidrar även till tandersättningens styrka vilket är väsentligt för spröda keramer. Zirkonia, som är en oxidkeram, är tillräckligt hållfast för att kunna cementeras med konventionell teknik. Därför rekommenderades till en början zinkfosfatcement som standard för denna keram.

Zirkonia-konstruktioner har generellt en god prognos, med 5-års överlevnad över 96 procent för kronor och 90 procent för broar, vilket är jämförbart med traditionell mk (Sailer et al 2015, Pjetursson et al 2015 ).
I de fall när det inte går som förväntat är en av de vanligaste komplikationerna att konstruktionerna lossnar och denna typ av komplikation är vanligare bland zirkonia-konstruktioner än bland mk. En översikt över litteraturen visade att zirkoniakronor lossnade betydligt oftare när de cementerats med zinkfosfatcement eller glasionomercement än med resincement (Le et al 2015).
Det kan alltså finnas fördelar med att använda adhesiv cementering även för zirkonia. Men hur fungerar resincement tillsammans med zirkonia? Vi har ju lärt oss att zirkonia är en tät­sintrad oxidkeram utan någon etsbar glasfas så vi får inte samma gynn­samma oregelbundna ytstruktur som hos etsade porsliner och glaskeramer.
Den mest stabila bindningen till zirkonia får man istället genom ett dualhärdande resin­cement med funktionella monomerer. MPD (metakryloyloxydecyl dihygroden fosfat) är en sådan. Den innehåller fosfatestergrupper som kan binda till hydroxylgrupperna på zirkoniaytan. På så sätt bildas en relativt stabil kemisk bindning.

Spelar det då någon roll vilket fabrikat av resincement man använder? Nej, troligen inte. De flesta tillgängliga resincementsystem på marknaden inkluderar MDP-komponenten. Men den kan vara tillsatt i cementet eller i primern.
Man bör därför inte blanda komponenter från olika fabrikat eftersom de är utformade för att fungera tillsammans i ett system. Man bör även tänka på att välja ett dual- eller kemiskt härdande cementsystem eftersom ljusgenomsläppligheten är sämre för zirkonia, och minimikrav för materialtjocklek kan göra det svårt för ljuset att nå cementet.

Hur ska man förbehandla kronan innan cementering?
Efter inprovning i mun måste kronan rengöras för att avlägsna saliv och eventuell inprovningspasta etc. Enbart vattensköljning är otillräckligt. Vid adhesiv cementering av porslin och glaskeramer används ofta etsgel med fosforsyra för både tanden och konstruktionen.
Det kan vara olämpligt att rengöra zirkonia med fosforsyra eftersom fosfatgrupper i syran kan binda till zirkonium i konstruktionen och därmed blockera för bindningar till primern/cementet (Yoshida 2018).
Effekten har testats i laboratorie­studier med varierande resultat. Risken för negativ effekt är alltså inte absolut, men det finns andra alternativ. Till exempel har blästring, alkohol, väteperoxid, fluorvätesyra, aceton och en speciell metod bestående av en lösning av zirkoniumoxid-partiklar som drar orenheter till sig, testats (Yang et al 2007).
Vilken som är mest effektiv är inte helt klarlagt men flera studier pekar på goda resultat med blästring.

Mekaniska och/eller kemiska förbehandlingar förbättrar bindningen mellan zirkonia och adhesivt cement (Papia et al 2014). Blästring med aluminiumoxidpartiklar är den vanligaste förbehandlingen.
Partiklar med 50 μm storlek, vinkelrätt mot ytan med 10 mm avstånd och ett tryck på 1–2 bar (0,1–0,2 MPa) under 10–15 sekunder, rekommenderas. Detta ökar ytråheten och förbättrar den mekaniska retentionen. Så gott som alla studier pekar på en klart förbättrad bindning till blästrad zirkonia (Papia et al 2014, Inokoshi et al 2014).
Frågan om blästring av zirkonia är trots det kontroversiell då blästring kan leda till skador i ytan som kan vara potentiella sprickinitierare och påverka konstruktionens hållfasthet. Men riskerna är sannolikt små.
Kliniska uppföljningar visar att konstruktionsfrakturer är ovanliga och både laboratoriestudier och kliniska studier pekar på goda resultat med färre retentionsförluster efter blästring. Ett gott råd är att följa fabrikanternas rekommendationer angående blästring för respektive zirkonia-typ och cementsystem.

Som alternativ till mekanisk förbehandling finns kemisk ytbehandling. Tribokemisk ytbehandling med RocatecTM–tekniken skapar en oregelbunden yta täckt med ett lager av kisel då kiselbelagt aluminiumpulver, 30 μm resp. 110 μm, blästras med ett tryck på 0,28 MPa på 10 mm avstånd.
Tillsammans med efterföljande silanisering skapas möjligheter för kemisk bindning till adhesiva cement. En del studier har dock varnat för att den här bindningen försvagas över tid.

Hur ska man förbehandla tanden?

Tanden ska alltid rengöras så att till exempel rester av temporärt cement tas bort. Tanden putsas med en rengöringspasta som är fri från olja och andra tillsatser som kan påverka cementsystem. Pimpsten i vattenlösning är ett enkelt och bra alternativ.
Annan förbehandling beror på typen av cement. Vid trestegs adhesiva system ska tanden etsas innan primer och adhesiv appliceras. Vid själv­etsande/självadhererande resincement är processen förenklad då separat ets utgår.

Är adhesiv cementering med resincement alltid bäst för zirkonia-konstruktioner?

Nej! Ett lyckat resultat med resincement kräver alltid att det finns rätt förutsättningar, framförallt att området kan hållas torrt. I situationer med en subgingival preparation rekommenderas andra cement om det inte går att hålla torrt.
Andra nackdelar med resinbaserade cement är att det kan vara svårt att upptäcka och svårt att avlägsna cement­överskott. Glasjonomercement har använts med resultat som är något bättre än zinkfosfatcement. Resinmodifierade glasjonomercement har visat kliniskt acceptabla resultat men dessa är dock nästan lika krävande som rena resincement.
I en del situationer är därför zinkfosfatcement att föredra. Som sagt, prognosen för zirkonia cementerad med zinkfosfatcement är trots allt god enligt flera kliniska studier, förutsatt att preparationerna ger god retention och konstruktionen har god passform.

För nya mer translucenta generationer av zirkonia, som har böjhållfasthet som mer liknar glaskeramer än första generations zirkonia, är en god adhesiv bindning med hjälp av resincement sannolikt avgörande för en tillräcklig hållfasthet, särskilt i de fall där man drar ner godstjocklek i konstruktionen till ett minimum. I de här fallen kommer även resincementers tandliknande färg att vara betydelsefull för ett gott estetiskt resultat.

Sammanfattning:
Vilket cement ska man då rekommendera? Det är svårt, och kanske till och med olämpligt, för mig att rekommendera specifika produktnamn. Det som däremot är helt klart är att det är avgörande för slutresultatet att man följer fabrikanternas rekommendationer och anvisningar för varje steg i processen – behandling av konstruktion respektive tand.
Ett bra hjälpmedel är att fabrikanterna har tydliga instruktioner, dels i text men många av dem har även enkla, korta videofilmer på sina hemsidor. En fabrikant har till och med byggt upp ett navigeringssystem där du först knappar in typ av keram och typ av preparation (retention eller inte samt sub-eller supragingival) och därefter länkas till det/de cement som är rekommenderade med tillhörande instruktionsfilm (www.cementation-navigation.com).

Referenser:
Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, Zwahlen M, Pjetursson BE. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: Single crowns (SCs). Dent Mater 2015;31:603-623.

Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, Zwahlen M, Thoma DS. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: Multiple-unit FDPs. Dent Mater 2015;31:624-639.

Le M, Papia E, Larsson C. The clinical success of tooth- and implantsupported zirconia-based fixed dental prostheses. A systematic review. J Oral Rehab. 2015; 42: 467-480.

Yoshida K. Influence of cleaning methods on resin bonding to saliva-contaminated zirconia. J Esthet Restor Dent 2018; 30: 259-264.
Yang B, Scharnberg M, Wolfart, S, Quaas AC, Ludwig K, Adelung R, Kern M. Influence of contamination on bonding to zirconia ceramic. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2007; 81:283-290.
Papia E, Larsson C, Du Toit M, Vult von Steyern P. Bonding between oxide based ceramics and adhesive cement systems: A systematic review. J Biomed Mater Res Part B Appl Biomater. 2014; 102: 395–413.

Inokoshi M, De Munck J, Minakuchi S, Van Meerbeek B. Meta-analysis of bonding effectiveness to zirconia ceramics. J Dent Res 2014;93(4):329–34.

Christel Larsson. Docent/övertandläkare
Tandvårdshögskolan/Odontologiska fakulteten
Malmö universitet